A Cirurgia do Nariz na Antiguidade
Existem papiros que mostram técnicas cirúrgicas utilizadas para reconstrução nasal desde 600 anos antes de Cristo. Estas técnicas eram aplicadas em pacientes vítimas de grandes deformidades ou ablações totais do nariz. Algumas destas técnicas ainda são empregadas até hoje, com modificações pontuais.
A Rinoplastia no Século XX
Até o final do século XIX, a rinoplastia era basicamente uma cirurgia reparadora, empregada na reconstrução de grandes mutilações nasais. No início do século XX, a rinoplastia experimentou uma rápida difusão mundial como procedimento estético. Dentre os principais responsáveis por sua popularização, destaca-se o cirurgião alemão Jacob Lewin (Jacques) Joseph, que organizou os principais passos da técnica e a difundiu para o restante da Europa. Aufrich levou a técnica para os Estados Unidos.
Início do século XX: Joseph e a Rinoplastia Reducional
Os princípios básicos da técnica proposta por Joseph, no tratamento da ponta nasal, implicam ressecção, transecção ou escarificação da cartilagem alar, realizadas por via intranasal (“fechada”). No dorso nasal, a remoção da cúpula osteocartilaginosa leva a uma deformidade conhecida como teto aberto (“open roof”), que obriga a realização da osteotomia (fratura) lateral. Estes procedimentos, realizados sem visibilização completa das estruturas remanescentes, são imponderáveis e os resultados imprevisíveis em longo prazo. A técnica de Joseph está praticamente abandonada nos dias de hoje.
Metade do século: Peck e a Rinoplastia de Aumento
A partir da década de 1950, George Peck começou a chamar a atenção para a priorização da projeção da ponta do nariz, com utilização de enxertos cartilaginosos provenientes da orelha, e, para a redução conservadora do dorso osteocartilaginoso, abandonou a utilização da serra e dos cinzéis no tratamento da giba nasal. Peck afirmava que o tratamento da ponta deveria ser feito antes do tratamento do dorso e, desta forma, a remoção da giba seria cada vez menor.
Década de 1980: Sheen e a Preocupação com a Rinoplastia Funcional
Jack Sheen, um cirurgião com grande experiência em rinoplastias secundárias, já havia constatado que as principais consequências da técnica de Joseph, em médio ou em longo prazo, eram: 1) a deformidade em “V” invertido, no terço médio do nariz, e a piora do fluxo aéreo nasal pelo fechamento da válvula nasal interna e, 2) a perda da projeção da ponta com surgimento da deformidade supra-ponta (“supra-tip”) e da ponta arredondada (“round tip”) resultantes de ressecções excessivas nas cartilagens.
Nos anos 80, Sheen propôs o emprego de dois tipos de enxerto que representaram um grande avanço para a rinoplastia: o “spreader graft” e o “tip graft”. O “spreader graft” (enxerto expansor) é utilizado para prevenir ou evitar a deformidade em “V” invertido e para melhorar a abertura da válvula nasal interna, mostrando a importância da preocupação funcional durante a rinoplastia.
O “tip graft” foi proposto para promover a projeção da ponta nasal. Infelizmente, em muitos casos, ele se torna perceptível (“visível”) sob a pele, principalmente em pacientes com pele delgada ou mesmo em pacientes de pele espessa em longo prazo.
Final do século – A Rinoplastia Estruturada
A rinoplastia estruturada surgiu basicamente na última década do final do século XX, representando uma das melhores revoluções da rinoplastia.
Ela representa a utilização sistemática de enxertos de cartilagem com o objetivo de reforçar o arcabouço de sustentação nasal nos narizes frágeis ou para substituir elementos anatômicos removidos em cirurgias prévias, em narizes secundários.
Em princípio, os enxertos cartilaginosos são coletados do próprio septo nasal, no início do procedimento, e depois aplicados nas áreas receptoras. Em narizes secundários, o septo nasal nem sempre é doador de cartilagem, obrigando a utilização de enxertos costais, retirados de uma costela do paciente.
A rinoplastia estruturada possibilita a correção de deformidades nasais graves e também evita distorções pós-operatórias.
A Rinoplastia Funcional – Um compromisso terapêutico
A utilização dos enxertos estruturais permite, além da correção estética, o tratamento adequado das dificuldades respiratórias do nariz, em especial a correção das incompetências das válvulas nasais, com o uso de enxertos propostos por Jack Gunter em 1997.
Dr. Ronche acredita que o diagnóstico preciso das disfunções respiratórias e seu tratamento cirúrgico deve ser realizado por ocasião da rinoplastia estética, no mesmo ato operatório. Por esta razão, propõe:
Rinoplastia: Ciência e Arte.
Momento atual: Rinoplastia Preservadora
Há menos de uma década, tornou-se mundialmente aceita a Rinoplastia Preservadora (“Preservation Rhinoplasty”) inicialmente indicada para narizes primários (não operados) com arcabouço estrutural resistente.
Esta técnica propõe-se a preservar a união osteocartilaginosa do dorso nasal e os ligamentos de interconexão do arcabouço cartilaginoso do terço inferior.
Ela representa “a última revolução da rinoplastia”, na palavras de Rollin Daniel, que também a denominou: “preservation rhinoplasty”.
A Rinoplastia Híbrida e os Narizes Brasileiros
A população brasileira representa a fusão de múltiplas etnias, com narizes portadores de dorso osteocartilaginoso forte, com giba (corcova) moderada ou grande e, por outro lado, com a estrutura cartilaginosa frágil e sem definição, com queda acentuada da ponta ao sorrir.
O tratamento cirúrgico ideal nestes casos implica no uso de técnicas de preservação no dorso e abordagem estruturada nas cartilagens alares, com fortes enxertos estruturais para definição e projeção da ponta.
Esta união de técnicas, preservadora associada à estruturada, é conhecida como rinoplastia híbrida e representa a abordagem que melhor se aplica aos narizes brasileiros.
